Astma

Målsättningen vid behandling av astma bör vara att barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär samt sova lugnt utan astma.

Bronkobstruktiva symptom förekommer hos ca 15­20 % av späd- och småbarn i samband med luftvägsinfektioner men endast c:a vart 4:e av dessa barn brukar ha astma som kvarstår i skolåldern. Det är framför allt barnen som utvecklar pälsdjursallergi som får behålla sin astma, men även de som i sin vardagsmiljö exponeras för tobaksrök eller andra luftföroreningar anses få behålla sin astmabenägenhet.

Astma är en sjukdom som karaktäriseras av reversibel och episodisk luftvägsobstruktion. Obstruktionen orsakas av muskelkramp och hypertrofi samt inflammatoriskt betingade förändringar med ödem, hypersekretion och cellinfiltration i luftvägarna

Astma/Obstruktiv bronkit.

Obstruktiv bronkit och astma kan ej skiljas åt.

Barn yngre än 2 år har definitionsmässigt sin astma:

• vid 3:e obstruktiva bronkiten oavsett på vilket sätt den utlöses, t ex infektion, allergenprovokation, ospecifika agens och/eller vid ansträngning.
  

• om barnet har eksem och / eller födoämnesallergi eller om astman finns i familjen (mor/far) skall diagnosen astma övervägas redan vid första obstruktiva tillfället.
  

Astma hos barn äldre än 2 år:

• diagnosen astma ställs redan vid första obstruktiva attacken.

Orsaker till astma

INFEKTIONSUTLÖST ASTMA

Alla familjer där barn har infektionsutlöst astma skall rådas att skapa en djur­ och rökfri vardagsmiljö för barnet. Rökning under köksfläkt tillåts inte. Så länge barnet är helt besvärsfritt mellan de infektionsutlösta astmaepisoderna behöver inga ytterligare åtgärder vidtas än att ge dessa råd samt att förse familjen med symtomlindrande farmaka som ges så länge symtomen kvarstår (se nedan).

Var noggrann med anamnesen, klarar barnet fysisk ansträngning som kamraterna mellan infektionsperioderna?

ALLERGENUTLÖST ASTMA

Äldre skolbarn, på mellan- och högstadiet; som har lindriga allergenutlösta besvär av kort säsongskaraktär där anamnesen är entydig, där det inte finns tecken på funktionsinskränkningar och som i perioderna utanför säsong är fria från besvär, behöver inte utredas närmare.

Mindre barn med astmabesvär bör utredas av barnläkare.

Säsongsbesvär av annan typ än pollen, t ex kvalster, bör utredas. Inte minst med tanke på miljösanering.

OSPECIFIK ASTMA

Långdragen ospecifik hosta kan vara det enda tecken på astma. Om hostan kvarstår under orimlig tid och infektion är utesluten ­ misstänk astma. De ospecifika besvären kan bero på den s.k. additiva effekten, en allergenutlöst dold astma som "triggas" av ospecifika faktorer.

Tänk på att barn med astma har hyperreaktiva bronker, oavsett astmans orsak. Således kan parfymer, starka lukter av annat slag, rök, slipdamm, "sjuka hus" m.m. ge astmabesvär utan att barnet därför har en allergi för just denna faktor.

Även skratt, gråt och lek kan ge astma.

ANSTRÄNGNINGSUTLÖST ASTMA

Barn som i samband med ansträngning får astma kan ha en bakomliggande allergi. Enbart besvär vid ansträngning, där insatt premedicinering har god effekt, behöver i allmänhet ej utredas men behandlas förebyggande (se nedan).

Utredning av barn med astma

I princip bör de flesta barn med astma bli föremål för utredning hos barnläkare.

PEF­mätningar, (på mottagningen och i hemmet) är ett värdefullt hjälpmedel för kontroll av patientens astma. Patienten skall uppmanas till regelbundna mätningar före och efter inhalation av ß_2-stimulerare och kurvorna kontrolleras vid återbesök. Dessutom skall patient/föräldrar informeras om lämpliga åtgärder vid förändringar i PEFvärdet. PEF­värdet kan ibland avslöja astma hos barn som anpassat sig till en lägre aktivitetsnivå.

Utför därför ett reversibilitetstest vid mottagnings-besöket (dvs att barnet blåser PEF före och 15 min efter inhalation med ett bronkodilaterande preparat). Kontrollera tekniken vid PEFblåsning. En del barn lär sig snart hur man kan fuska för att erhålla högre värden, för att göra läkare och föräldrar nöjda. PEF­mätning har brister och om det behövs en bättre analys av lungfunktionen kan spirometrimätningar göras på barnmottagningarna. Bl.a ses låga FEV₁ ­värden, som ej avslöjas av PEFmätare, varför en årlig spirometri rekommenderas.

Behandling

All behandling baseras på att i första hand eliminera utlösande faktorer. Sanering, där så är möjligt. Vid ansträngningsutlösta besvär skall dock gymnastik uppmuntras men ske på rätt sätt med uppvärmning etc så att barnet med astma kan deltaga fullt ut.

Pollenastma kan lindras med vädring nattetid, inga blommor och kvistar i förskole- och skollokaler, kvalsterutlösta besvär genom att inte ha mysrum med kuddar på dagis, pälsdjursastma genom att minimera kontakterna med djurhår, tänk på att klasskamrater som har pälsdjur kan ha stora mängder

djurhår i sina kläder.

Farmakologisk behandling:


Sanera så långt det är möjligt.
Medicinera stegvis; sök alltid Lägsta Effektiva Dos
Undvik såväl över- som underbehandling
Dosjustera efter utvärdering av lungfunktion med PEF
anamnes och ev spirometri.

Vid underhållsbehandling av astma gäller att: Om behovet av beta-2 stimulerare överstiger 3 doser i veckan skall tilläggsbehandling med antiinflammatorisk behandling givas.

Tips: 1. För behandling av små barn finns Bricanyl med metallspacer (Nebunette) Denna levereras med ansiktsmask och kan i princip användas från nyföddhetsperioden. 2. Alternativt kan spacer av typ Nebulator, Volumatic eller Fison Air användas delade (sämre men möjligt alternativ): Öppna spacern, behåll den ena halvan där sprayen sitter, täck för med handen och spraya 2-3 puffar, sätt spacer-halvan mot barnets ansikte. Alternativt kan man spraya med spacerhalvan mot barnets ansikte. Samtliga dessa kan kan skrivas på recept.

Enbart infektionsutlösta besvär:

Upp till 4 års ålder: Bricanyl­ eller Ventoline mixtur är dåliga alternativ och bör ej användas. Inhalation är det överlägset bästa. (Se tips 1+2), samt v.b. Klysma Theofyllin Draco eller Teovent, eller Theofyllin Depot-granulat under infektionsperioden.

Alla barn kan lära sig att inhalera via spacer vilket är ett mer effektivt sätt att tillföra betaagonist, samtidigt som tekniken möjliggör behandling med såväl Lomudal som inhalationssteroid. Träna på mottagningen

Från ca 4 års ålder kan många barn använda pulverinhalator i form av Bricanyl Turbuhaler eller Ventoline Diskhaler / Diskus, som används så länge infektionen orsakar obstruktivitet.

Allergisk astma.

Skolbarn, låg­ mellanstadiet, med korta säsongsbesvär enligt ovan bör prova Lomudal pulver^* för inhalation under säsong. För att kupera eventuella attacker i samband med ansträngning eller infektion under säsongen ordineras betaagonist ­ pulverinhalator, Bricanyl Turbuhaler / Inspiryl Turbuhaler / Ventoline Diskhaler.

Vid otillräcklig effekt av Lomudal (kvarvarande hosta, obstruktivitet), kan inhalationssteroid givas i doser om max 400 g/dygn till mindre skolbarn, samtidigt som remiss till barnallergolog / barnläkare skrivs. Till äldre skolbarn med samma typ av säsongsbesvär kan steroidinhalation i pulver, Pulmicort Turbuhaler eller Becotide Diskhaler, ordineras i doser om max 800 g/dygn som tillägg till betaagonister och ersättning eller komplettering till Lomudal för inhalation.

Om behovet av steroidbehandlingen kvarstår mer än 1-2 månader/år bör remiss till barnallergimottagningen skrivas.

^* Lomudal pulver kan ge irritation i luftvägarna. Instruera barnet att sätta de små vingarna på spinhalern ända in mot tänderna, eller byt till spray.

Ansträngningsutlöst astma.

Små barn med ansträngningsutlösta besvär bör utredas av barnläkare. Obs att dessa besvär kan manifesteras som hosta vid skratt, gråt eller lek. Skolbarn med enbart ansträngningsbesvär bör uppmärksammas av gymnastikläraren utan att därför bli utpekad. Gruppens gymnastik kan utformas med långsam uppvärmning etc, så att alla kan deltaga. Betaagonist att ta 15 min före ansträngning är ofta till god hjälp.

Barn med behov av kontinuerlig eller ofta återkommande behandling bör bedömas av barnläkare men akutbehandling vid exacerbationer sker naturligtvis lämpligast på "den egna" vårdcentralen.

Vilka barn bör remitteras till barnläkare?

• 1. Alla barn yngre än 7 år med säker eller misstänkt astma.
  
• 2. Alla barn som har en sanerad hemmiljö och som i samband med luftvägsinfektion får astma som kvarstår mer än 1 månad trots inhalationssteroid upp till 400 g/dygn (Budesonid) eller 200g/dygn (Fluticason)
  
• 3. Indikationerna vidgas om familjen inte kan motiveras för tillräckliga saneringsåtgärder.